Moderní diagnostické metody, existence kombinací léků a prodlužující se délka života způsobují, že pacienti užívají stále více léků. Kromě užívání většího počtu léků se také zvyšuje polymorbidita – tedy situace, kdy pacient onemocní více chorobami současně. V souvislosti s rostoucím počtem léčených nemocí přibývá také léků, které pacienti užívají. I když lékař jedná striktně dle doporučených postupů léčby každé z pacientových chorob, může se medikace dostat do konfliktu. Příčinou je nedostatečná vzájemná komunikace lékařů různých odborností.

Lékové interakce bývají příčinou hospitalizací, ale i úmrtí pacienta

Že jsou lékové interakce příčinou hospitalizace a potencionálně i úmrtí pacienta potvrdil ve své studii Pirmohamed (a spol.). V roce 2004 analyzoval příčinu hospitalizací u 18 800 pacientů. Výsledkem bylo zjištění, že 6,5 % pacientů se do nemocnice dostalo kvůli nežádoucím účinkům léků, u 16,6 % těchto pacientů byl nežádoucí účinek vyvolán nevhodnou kombinací léků, čili lékovou interakcí. 28 pacientů hospitalizovaných kvůli lékové interakci zemřelo. Díky přesné metodologii práce je možné výsledky přepočítat na reálie České republiky. Dostáváme tak 38 889 hospitalizací pacientů v důsledku lékových interakcí. Každý rok pravděpodobně zemře, dle přepočtu, na následky lékových interakcí 148 pacientů. Ministerstvo zdravotnictví ČR si je této skutečnosti vědomo, důkazem je vyjádření ministra zdravotnictví, který předpokládá až 200 úmrtí pacientů ročně.

Vliv mají mimo jiné duplicity, stále větší byrokratická zátěž i odpovědnost za pacienty

Další problematickou oblastí jsou duplicity – duplicitou rozumíme současné užívání léků se stejnou účinnou látkou nebo léků se shodným mechanismem účinku, které pacient užívá současně. V nedávné minulosti AIFP (Asociace inovativního farmaceutického průmyslu) provedla s využitím Databáze lékových interakcí DrugAgency, průzkum u celkem 19 680 pacientů. Zjistila, že 11,7 % z nich má mezi užívanými léky duplicitu. Nejčastěji se duplicity vyskytují u léků, u kterých je na trhu vysoký počet generik (ekvivalent originálních léků). Chyba také může vzniknout při záměně léku v lékárně, ale běžně se lze také setkat s duplicitami i na lůžkových odděleních nemocnic. Jinou variantou jsou duplicity skryté, kdy přípravek obsahuje více složek a kombinuje se s jednosložkovým přípravkem. Užívání duplicit obecně nepředstavuje pro pacienta přidanou hodnotu, ale spíše nárůst rizika vedlejších účinků. Duplicity zároveň znamenají přímé ztráty pro veřejné zdravotní pojištění. Výpočtem založeným na výsledcích zmíněného průzkumu je to více než 500 milionů ročně, přičemž vedlejší náklady (jako jsou např. hospitalizace, nebo léčba vedlejších účinků) nelze vypočítat.

Práce lékařů je po všech stránkách stále náročnější. Roste jejich byrokratická zátěž a roste i odpovědnost za pacienty. Další zvýšení odpovědnosti přinese chystaná novela zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech. Ta zavádí pacientský lékový záznam, jenž bude umožňovat lékaři nahlížet do téměř kompletní medikace pacienta. Lékař tak bude mít k dispozici takřka veškerou medikaci pacienta a bude mu muset podat úplnou a správnou informaci (§ 2950 Občanského zákoníku). Obsáhnout ale všechny informace není v lidských silách.

Co má dělat lékař? Odkázat na zdroj informací a využívat software na sledování lékových interakcí

Lékař by měl chránit pacienta, ale i sebe. Měl by si vést pečlivé záznamy na kartě pacienta, vždy jej řádně poučit, ideálně mu sdělit jednu nejdůležitější informaci a následně jej odkázat na příbalový letáček léků a tuto informaci zapsat do karty. V případě soudního sporu bude částečně ochráněn, neboť pacienta odkázal na zdroj informací, které nebyl schopen z časových důvodů předat sám.

Lékař by měl také používat inteligentní pomocníky ve formě softwarů, které odhalují lékové interakce. Důvodem je doslova exploze informací, které jsou v současnosti dostupné. Softwary lékových interakcí obsahují řádově stovky tisíc různých lékových interakcí, z toho desítky tisíc klinicky velmi významných, a je proto nemyslitelné, že by mohl lékař nebo lékárník všechny znát. Například od roku 2018 mají v Německu lékárníci povinnost mít dva informační systémy na sledování lékových interakcí. Je totiž zřejmé, že pokud lékař lékovou interakci zná a pokud provede určitá (v zásadě jednoduchá) opatření, která pacient bude dodržovat, může lékař většinou tuto kombinaci léků předepisovat dál ku prospěchu pacientů. Pokud ale lékovou interakci nerozpozná nebo mu nejsou známa opatření, která by snížila nebo zcela eliminovala nebezpečí, může mít jeho pacient problém a nelze vyloučit odpovědnost lékaře za případnou škodu. Důsledky, které vznikají nevhodnou kombinací léků, mohou nastat i v případě nevhodné kombinace s potravinami, nápoji, kořením atd. I toto je databáze schopna odhalit a lékaře na takovýto problém upozornit. Databáze umožňuje lékaři nastavit si úroveň poskytovaných upozornění, tj. provádět filtraci interakcí dle jejich závažnosti, tím se lékař může snadněji orientovat v záplavě informací a snadněji objeví, čemu by se měl u pacienta věnovat.

Jak funguje kontrola lékových interakcí v moderním softwaru pro lékaře?

• Kontrola interakce/kontraindikace při vystavování receptu - Při předepisování léčivého přípravku na recept systém provede kontrolu na možné lékové interakce všech doposud na recept předepsaných a nedoužívaných léků a léků, které má pacient v trvalé medikaci (předepsané odborným lékařem). Lékař je upozorněn na klinickou závažnost interakcí a ke každé z nich si může zobrazit její důsledek, mechanizmus a odkazy na literaturu a zejména opatření, které je možné přijmout.
• Vyhodnocení interakcí trvale užívaných léků pacientem - V agendě trvalých léků je rovněž průběžně zobrazena informace o možných interakcích a stupni závažnosti. Funkce má význam zejména v momentě, kdy lékař zaznamenává či doplňuje informace o trvale užívaných lécích tak, jak mu je sděluje pacient.
• Zobrazení všech potenciálních interakcí ke konkrétnímu léku - V případě, že se lékař seznamuje s novým lékem, který by rád svým pacientům předepsal, je pro něj nesmírně důležité, aby se seznámil i s možnými interakcemi tohoto léku s ostatními již užívanými léky.
• Hromadné vyhodnocení všech pacientů na stupeň závažnosti lékových interakcí – Tato funkce má význam zejména v momentě, kdy lékař začíná používat systém lékových interakcí, nebo když si retrospektivně chce udělat kontrolu, jaké léky a s jakými případnými interakcemi v posledním období svým pacientům předepisoval. Systém vyhodnotí případy, u kterých pacientů byly předepsány léky, jejichž kombinací může dojít k interakci velmi vysoké klinické závažnosti. Případně určí pacienty, u nichž jsou některé léky v kontraindikaci. Lékař si pak může zkontrolovat jejich zdravotní dokumentaci, vyhodnotit, zda provedl potřebná opatření a poučení pacienta, eventuálně provést následná opatření.

Správné nastavení softwaru je klíčové

Používání optimálně nastaveného softwaru snižuje množství zobrazovaných klinicky méně významných lékových interakcí. Lékař díky němu efektivněji provede nutná opatření a poučí pacienta, jak předejít nežádoucím účinkům dané kombinace léků. Smyslem ambulantního systému kontroly interakcí není lékaře zahltit příliš velkým množstvím informací, ale pomoci mu snadno identifikovat ty nejvýznamnější.

PharmDr. Josef Suchopár Autor úvodní části článku se celou svou profesní kariéru se zabývá problematikou bezpečnosti léčiv. Absolvoval v roce 1982 Farmaceutickou fakultu UK v Hradci Králové. V roce 2004 se stal jedním ze zakladatelů nového projektu Databáze lékových interakcí DrugAgency, kterou momentálně využívá více než 10 tisíc zdravotnických profesionálů v ČR, SR, ale i některých dalších zemí. Databáze je po registraci dostupná on-line na www.lekoveinterakce.cz.

Petr Běhávka Spoluautor článku působí jako vedoucí produktových manažerů ve společnosti CompuGroup Medical Česká republika. Aktivně se věnuje rozvoji zdravotnických systémů, a to zejména v oblasti elektronizace, integrace systémů, využití datových standardů a v neposlední řadě bezpečné komunikaci mezi lékaři a pacienty.