Elektronické lékařské předpisy (ePrescription/ePreskripce) jsou podobně jako celá koncepce eHealth v poslední době velmi často diskutovaným pojmem. Mnohdy se však za elektronickou preskripci označuje pouze část tohoto rozsáhlého řešení, které se většinou omezuje jen na problematiku elektronického vystavení receptu lékařem a na následný transport receptu do lékáren. A za hlavní přednost takto popisovaného systému elektronické preskripce se většinou označuje pouze zabránění padělání recepturních tiskopisů pacienty. Dalším hlavním cílem současných řešení ePreskripce je především nasměrování uplatnění lékařského předpisu do vybrané, většinou nemocniční lékárny.



Komplexní systém elektronických lékařských předpisů s různou šíří funkcionality je dnes součástí dodávek komplexních nemocničních informačních systémů v řadě zemí. I v České republice ale nejdeme existující řešení, například projekt 2C06022 v Masarykově onkologickém ústavu v Brně, webové aplikace ELRES-MEDIWEB, ePrescription ACURE Server, či lokální řešení v některých nemocnicích moravskoslezského kraje.
S ohledem na všeobecně uznávané perspektivy a potenciální přínosy elektronických předpisů se pokusím popsat funkcionalitu systému ePreskripce v celé jeho možné šíři. Vycházím přitom nejenom z dostupných referencí zahraničních produktů, z poznatků získaných v rámci společností DURG (Drug Utilisation Resarch Group) a EuroDURG, ČFES (České farmakoekonomické společnosti), SRL ČLS JEP (Společnosti revizního lékařství), ale i z vlastních mnohaletých zkušeností z analýz preskripce realizovaných během mého patnáctiletého působení na všech úrovních řízení VZP ČR, stejně jako z výsledků revizí, kontrol a z kasuistik v oblasti farmakoterapie.

Co je ePreskripce?

ePreskripce je část informačního systému ve zdravotnických zařízeních (nemocnice, ambulance, lékárny), která umožňuje:

• vytvoření receptu s plně kontrolovanou preskripcí,
• snížení pracnosti při vystavování receptu,
• přiřazení hlavní diagnózy onemocnění k předepisovanému léku,
• využití standardních preskripčních schémat pro vybrané diagnózy,
• automatickou kontrolu platnosti receptu před jeho realizací,
• zabránění výdeje léků na recepty s prošlou platností,
• zabránění zneužití a padělání receptů,
• evidenci receptů,
• využití expertních systémů při předepisování léků,
• zpracování on-line statistik lékařských předpisů včetně analýz využívajících vazby preskripce k diagnóze, popřípadě k provedenému výkonu,
• vytváření databází lékových postupů aj.

Databáze znalostí

ePreskripce pracuje s databázemi znalostí. Tyto mohou být společné, udržované a garantované pro všechny uživatele v dané zemi dodavatelem aplikace. V České republice může být základem například otevřená databáze lékových interakcí InfoPharm Vademecum, databáze ATB první a druhé volby, případně databáze s vazbami preskripce na diagnózu či výkon, databáze s kontrolními údaji o definovaných denních dávkách léků (DDD) aj. Druhou možností jsou specifické databáze znalostí udržované daným zdravotnickým zařízením (ZZ) – například pro některé univerzitní nemocnice může být motivací využití schopnosti aplikace zapisovat vlastní poznatky do expertního systému. Taková databáze pak vyžaduje aktualizaci formou pravidel (atributy, podmínky, konstanty).

Tvorba receptu

Základní funkcí aplikace ePreskripce je tvorba receptu – v normálním režimu (ambulantní vyšetření/ošetření) se z NIS či z jiného systému přebírá:

• datum,
• číslo pacienta,
• diagnóza popřípadě výkon,
• číslo (identifikace) lékaře.

Převzatou diagnózu může lékař přepsat s ohledem na možnost existence více diagnóz v ambulantním záznamu pacienta, pak však vždy následuje nutná kontrola na číselník diagnóz (MKN-10), případně na existenci/neexistenci takové diagnózy v dosavadních datech o poskytnuté péči pacienta (upozornění). Při nestandardní tvorbě receptu (izolované preskripce) lze diagnózu zapsat přímo, nebo hledat v databázi podle názvů či jejich částí. Diagnóza se přiřazuje ke každému léku na receptu (může být stejná, či různá). Aplikace k převzatým údajům doplní jméno a příjmení pacienta, příslušnost ke zdravotní pojišťovně, popřípadě se lékaři zobrazí správný název diagnózy. Zobrazí se předchozí lékové záznamy pacienta (kromě receptů to v nemocnicích mohou být i zvlášť účtovaná léčiva (ZULP) či například medikace z elektronické lékařské zprávy). Předepisující lékař může buďto:

1. převzít celý již existující recept z předchozích lékových záznamů pacienta,
2. zapsat kód léku (nebo jeho název, či část názvu),
3. vyhledat lék v číselníku léků podle názvu, jeho části, podle ATC skupiny atp.,
4. vyvolat určenou klávesou předdefinovaný předpis pro danou diagnózu.

Systém ePreskripce ke kódu léku vždy doplní název léku, zkontroluje případné preskripční nebo indikační omezení. V podmínkách ČR lze automaticky zobrazit u léků s omezením „P“, tam kde není možná algoritmizace kontroly, celé slovní vyjádření s popisem příslušného omezení. Aplikace současně na pozadí provede kontrolu na interakce léků, a to nad celou dostupnou databází léků pro daného pacienta, či kontrolu na jiné expertní systémy, popřípadě s vydáním příslušného upozornění lékaři. Nad celou databází léků se současně provede kontrola na vystavení či realizaci receptu se stejným lékem (stejnou účinnou látkou) pro daného pacienta v určeném intervalu. Tímto způsobem je předepisující lékař upozorněn na „duplicitní preskripci“. Stejně proběhne na pozadí kontrola na soulad předpisu s pozitivním (negativním) listem léků daného zařízení, je-li používán.
V případě tvorby nového receptu se pořídí počet balení léku a dávkování – potvrzením správnosti preskripce se recept uloží do databáze k realizaci. V těch případech, kdy je aplikace napojena on-line na skladové karty zásob lékáren, nebo kdy pracuje s aktuální databází právě nedostupných léků v připojených lékárnách – kontroluje aplikace ePreskripce dostupnost léku již při vystavení receptu. Nadstandardním řešením je možnost „zvonku“ do lékárny, kterou si pacient může zvolit jako místo k vyzvednutí receptu – aplikace pak automaticky signalizuje příslušné lékárně existenci receptu k realizaci v datovém úložišti, včetně specifikace léků na receptu, což v některých případech může významně urychlit obsluhu pacientů při výdeji léků.
Při tvorbě receptu aplikace zjištěnou neexistenci položky receptu v číselníku (lékařů, pacientů, diagnóz, léků atp.) považuje většinou za fatální chybu – v realizaci preskripce nelze pokračovat. Naopak varovné hlášení z kontroly expertního systému upozorňující na nesrovnalosti nebrání v realizaci preskripce – do věty preskripce se však ukládá příznak „realizace preskripce přes doporučení expertního sytému“, přičemž zprávy expertního systému se zapisují přímo do věty preskripce a jsou trvale uchovány.
V našich podmínkách je žádoucí, aby věta preskripce odpovídala stávajícímu datovému rozhraní VZP a obsahovala přitom jednoznačné číslo receptu v rámci datového úložiště, složené například z čísla zdravotnického zařízení a pořadového čísla. Toto slouží pro jednoznačnou identifikaci receptu a v případě záměny léku identifikuje původní recepturní zápis. Prázdná položka „IČZ lékárny“ identifikuje dosud nevyzvednutý recept, specifická hodnota tohoto klíče identifikuje nevyzvednutý recept do uplynutí doby platnosti (dle ATC skupiny předepsaného léku v souladu s vyhláškou MZ ČR). Aplikace kontinuálně kontroluje platnost receptů v závislosti na ATC skupině předepsaného léku, přičemž léky nevyzvednuté do vyhláškou stanovené doby platnosti (rozdíl data vystavení receptu a aktuálního data) „zneplatní“ nastavením příslušného příznaku. Recept s uplynulou dobou platnosti již nemůže být zrealizován.

Ekonomické a medicínské statistiky

Významnou částí funkcionality systému ePreskripce jsou statistiky. Ty můžeme rozdělit na ekonomické a medicínské. Ekonomické statistiky pracují zejména s těmito klíčovými položkami: počet balení, počet DDD, cena ve dvou možných variantách (úhrada VZP z číselníku, skutečná úhrada v lékárně u zrealizovaných receptů). Samozřejmostí jsou časové řady za předchozí období stejně jako on-line sledování spotřeby léků dle nejrůznějších kritérií, včetně průběžné kontroly limitů nákladů na léky stanovených zdravotními pojišťovnami.
Medicínské statistiky umožňují parametrické sestavování přehledů podle potřeb například s těmito parametry: pohlaví, věk, diagnóza, ATC skupina, balení, úhrady, DDD, originální/generické preparáty, období, dodavatelé aj., samozřejmostí je schopnost tvorby „případových studií“, tj. výpisu celé léčby pacienta vybraného podle zadaného kritéria (věk, diagnóza, ATC skupina aj.). V obou případech lze zvlášť sledovat statistiky nevyzvednutých receptů či receptů vystavených lékařem přes varování systému.

Komunikace s lékárnami

Komunikace s lékárnou je možná cestou vystavení (tisku) standardního papírového dokladu (receptu), nebo v čistě elektronické formě. Při tisku standardního papírového receptu je pro kompletnost databáze receptů v úložišti nutno zajistit import dat o realizaci preskripce z těch lékáren, které vůbec elektronickou formu komunikace nepoužívají (jinak nelze vyhodnotit vazbu předepsaných a zrealizovaných receptů).
Při elektronické komunikaci server nabídne z úložiště databázi nezrealizovaných a platných receptů. Při realizaci receptu lékárnou se zapíše do datové věty číslo lékárny a cena fakturovaná zdravotní pojišťovně, včetně data a času realizace receptu. Přístup k vystaveným receptům ze strany pacientů je možný nejrůznějšími způsoby na různých úrovních zabezpečení, od tisku celého receptu s digitálním podpisem či jinou jednoznačnou identifikací přes tisk jakési „odběrové poukázky“ pacienta s čárovým kódem, využití čipové karty či jiného elektronického identifikátoru pojištěnce, vždy však s využitím jednoznačného čísla (identifikátoru) receptu v rámci (centrálního) úložiště receptů.
Export a import datových souborů je bezpodmínečně nutný pro správnou funkci aplikace. Například pro kompletnost dat o léčení v rámci lůžkových zdravotnických zařízení je nutno doplňovat údaje z dalších zdrojů (ZULPy, léky podané pacientům za hospitalizace dle záznamů v lékařském dekurzu, léky realizované v lékárnách bez elektronického připojení atp.). Export a import dat je možný s nastavením filtru s nejrůznějšími parametry (pacient, lékař, lék, diagnóza aj.). Exportují se zejména databáze receptů, lékové záznamy, vstupy do otevřené databáze lékových interakcí, případně data ze „znalostní databáze“ aj. Importují se lékové záznamy z NIS (či jiných lékařských systémů), data pro „znalostní databázi“, případně data ze souboru výjimek schválených revizními lékaři jednotlivých zdravotních pojišťoven (pro podmínky v ČR již předběžně přislíbeno dvěma zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami) a data převzatá ze zdravotních pojišťoven pro regulaci léků. V tomto posledním případě se v podmínkách ČR jedná o import dat za referenční období z dokumentačního souboru SBREM (VZP ČR), čímž lze v první fázi získat historické údaje pro každé zdravotnické zařízení o předepsaných a uhrazených receptech. Obráceně aplikace umožňuje export realizovaných receptů a jejich porovnání s údaji ze zdravotních pojišťoven, což velmi usnadní, zpřehlední a zrychlí případnou reklamaci rozdílů.
Je-li k dispozici aktuální seznam výjimek schválených revizními lékaři zdravotních pojišťoven, zajistí aplikace, aby již při tvorbě receptu nedošlo ke kolizi se schválenou výjimkou dle dostupných parametrů (platnost výjimky, žádající lékař, kód a typ preparátu, povolené množství atp.). Aplikace také umí ošetřit další specifika preskripce v České republice (léky pro vojáky z povolání aj.).
Za samozřejmé považuji činnosti aplikace v administraci (administrace databází, administrace sítě, nastavení rolí) a v oblasti žurnálu provozu (počet přihlášených uživatelů, počet komunikujících lékáren, počet vět, chybové stavy, komunikace sítě aj.).

Výhody systému ePreskripce

Výsledkem činnosti popsané aplikace ePreskripce je mimořádně rychlé a jednoduché vystavení receptu s farmakoterapií pro konkrétního pacienta, přičemž tato preskripce je prakticky stoprocentně zkontrolována tak, že k odmítnutí úhrady léků ze strany zdravotních pojišťoven může dojít snad pouze v případech zjištěného nesouladu se zdravotním stavem pacienta na základě šetření ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Aplikace realizuje vazbu receptu na diagnózu (každého léku), popřípadě na nosný lékařský výkon (dle dostupnosti znalostní databáze), upozorňuje na možný nesoulad s moderními poznatky při léčbě určitých druhů onemocnění (dle připojených expertních systémů – léčba ATB, léčba hypertenze, aj.), kontroluje možné interakce s aktuální i předchozí preskripcí pacienta, a to nejen u léků na recept, ale i léků za hospitalizace a dalších ZULPů, kontroluje soulad preskripce s pozitivním listem léků či omezení daná negativním listem léků, soulad s preskripčními a indikačními omezeními, se stanovenými limity zdravotních pojišťoven aj. a kromě širokého parametrického spektra statistických výstupů poskytuje on-line přehled o preskripci. Veškerá kontrolní činnost probíhá nad otevřenými databázemi „na pozadí“, aniž by byl předepisující lékař jakkoliv zdržován otvíráním nejrůznějších dialogových oken či nucen k hodnocení zobrazených dat. Na straně lékáren umožňuje bezchybný výdej léků, při zrychlení obsluhy pacientů.
Takovýto systém ePreskripce dokáže šetřit nejméně deset procent nákladů na léky na recept, což při ročních objemech preskripce v ČR mělo být již dávno zásadním stimulem pro všechny zainteresované strany při hledání úspor v systému. Ačkoliv konečná úspora nákladů na léky s použitím systému ePreskripce je prakticky „příjmem“ zdravotních pojišťoven, dokážu si představit i situaci, kdy takto ušetřené náklady na léky v příslušném zdravotnickém zařízení jsou tomuto subjektu alespoň v nějakém poměru ponechány jednak v „referenčních hodnotách“ pro příští období, jednak zde mohou sloužit pro úhradu nových medicínských technologií či na úhradu zvýšeného rozsahu stávající péče.
Všechny země využívající tyto aplikace jednoznačně dokladují vysoké úspory v nákladech na léky. Například v Dánsku vykazuje ePreskripce při 18 milionech receptů za rok (srovnej jen VZP ČR cca 41 milionů receptů za rok 2004) úsporu nákladů na léky ve výši 12,6 milionu eur. Jen v databázi léků pojištěnců VZP ČR jsme v letech 2004 a 2005 zjistili léky v interakcích stupně 4 a 5 v přibližně jednom procentu ročních nákladů na léky (roční náklady VZP ČR na léky na recept tehdy cca 24 miliard korun). Například při analýze léčby hypertenze bylo ve stejných datech zjištěno, že jedenáct procent všech léčených pacientů s hypertenzí je léčeno dvojkombinacemi léků, které odborná literatura považuje za neúčinné a jedno procento všech pacientů s hypertenzí je léčeno dvojkombinacemi léků, které jsou dokonce považovány za nevhodné.
Dle mého názoru je situace v ČR dostatečně zralá na to, abychom přestali přetřásat prázdné fráze o ePreskripci, pořádat nekonečné semináře na toto téma a aby všechny zainteresované strany včetně vlády, ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven a dalších subjektů přistoupily k realizaci komplexního projektu ePreskripce, který nejen přinese okamžité významné úspory nákladů, ale ochrání pacienty před chybnou farmakoterapií. Dle dostupných údajů ve výše popsané specifikaci aplikace ePreskripce nefunguje dosud v žádné zemi Evropy. Je zde tedy dostatečný prostor, abychom v tomto směru měli ve zdravotnictví prvenství.
Společnost Adastra připravuje realizaci zkušebního provozu elektronické preskripce od začátku příštího roku v jedné významné fakultní nemocnici v Praze, přičemž plné dosažení výše popsané funkcionality je dle možností jednotlivých nemocničních a lékárenských informačních systémů a dle možností spolupráce s dalšími aktéry ve zdravotnictví (zejména se zdravotními pojišťovnami) naším konečným cílem. V současné době provádíme plošnou kontrolu historické preskripce pro zdravotnická zařízení, pro jejich zřizovatele či pro zdravotní pojišťovny pomocí jednoho z modulů systému ePreskripce s využitím otevřené databáze lékových interakcí společnosti Infopharm. Výstupem je analýza upozorňující objednatele na nejzávažnější chyby v preskripci z pohledu možných lékových interakcí. Z hlediska finančních objemů jen léky v nalezených interakcích stupně 4 a 5 běžně představují náklady ve výši přibližně jednoho procenta všech nákladů na léky na recept a tato preskripce je jistě právem středem pozornosti jak plátců, tak poskytovatelů zdravotní péče.

Autor působí jako principal business consultant – Health ve společnosti Adastra Corporation.