Příčiny současného stavu na poli klinických informačních systémů (KIS) není potřeba dlouho hledat. Boom IT v nemocnicích byl vyvolán v devadesátých letech minulého tisíciletí potřebou výkaznictví pro zdravotní pojišťovny. Tehdy byly v nemocnicích implementovány systémy, které se zaměřovaly na shromažďování kódů výkonů, použitého materiálu a léků. Postupem času se k těmto systémům přidaly funkce pro dokumentaci klinických činností prováděných lékaři a dalo by se říci, že bez ohledu na použitou platformu (Win32/4GL konzole) se tehdy vývoj zastavil.
Na moderní klinický systém jsou ale dnes kladeny zcela jiné nároky. Očekává se od nich kompletní vedení elektronické zdravotní dokumentace včetně dokumentace ošetřovatelského procesu, podpora klinického rozhodování, posílení bezpečnosti pacientů pomocí identifikace čárovými kódy nebo RFID, podpora procesního řízení a manažerské výstupy včetně vyčíslení nákladů a výnosů každého případu. To vše v dostatečně flexibilní formě, tak aby změny v sestavách, formulářích a procesních schématech mohl provádět i pracovník nemocničního oddělení informatiky. V neposlední řadě se také očekává, že klinický informační systém bude umět komunikovat s celou řadou dalších systémů v nemocnici – od provozních až po jiné specializované odborné aplikace. Je zřejmé, že splnění těchto očekávání vyžaduje přístup zcela odlišný od historicky zažitého schématu s centrálním monolitickým výkaznicko-klinickým systémem, nabalujícím na sebe postupem času další a další funkce.
Řada nemocnic si uvědomuje, že jejich klinický informační systém je nedostačující. Stává se překážkou zvyšování kvality péče, neposkytuje služby, které nemocnice nezbytně potřebuje. Výměna informačního systému je však nákladnou a organizačně velmi složitou záležitostí. V neposlední řadě je ztížena i faktem, že na trhu neexistuje žádné řešení, které by vyhovovalo všem. Je proto nutné nejen pečlivě vybírat, ale i volit mezi přístupem „koupit a přizpůsobit“ a „vytvořit na míru“.
Pokud se nemocnice rozhodne, že bude investovat do výměny svého informačního systému, nebude cena za software, technologie a jejich provoz zdaleka jediným nákladem. Je potřeba se připravit na značnou časovou investici ze strany stávajících pracovníků nemocnice. Pokud nemá celá nákladná akce skončit pouze výměnou jednoho zastaralého kusu softwaru za jiný zastaralý kus v novém balení, mělo by zdravotnické zařízení podniknout některé nezbytné přípravné kroky.

Krok první: standardizujte

Velkou výhodu mají nemocnice, jež se dlouhodobě snaží o standardizaci svých klíčových procesů a dokumentů. To se týká nemocnic, které například zavedly standardizovaný způsob vedení a zakládání dokumentace a pro každý obor určily pro tuto dokumentaci povinný obsah nebo získaly národní či mezinárodní akreditaci. Role skupiny pro vedení zdravotnické dokumentace je nezastupitelná při analýze potřeb a implementaci nového informačního systému.

Krok druhý: poznejte své procesy

Detailní procesní analýza je dalším krokem, který je klíčový k formulaci požadavků na nový systém, pokud má tento skutečně podporovat procesní řízení. Nutná je zejména podrobná analýza klinických procesů, včetně zjištění jednotlivých používaných formulářů. Procesy jsou podstatné pro koordinaci vícera samostatných organizačních jednotek, stejně jako pro dodržování stanovených pracovních postupů v rámci jednoho pracoviště. Například v rámci příjmu pacienta je nezbytné podniknout celou řadu úkonů, od vyšetření pacienta, přidělení identifikačního náramku, uložení na lůžko a objednání stravy přes provedení MRSA screeningu a skórování rizik až po úschovu osobních věcí a podpis informovaného souhlasu. Tyto činnosti jsou prováděny různými osobami, přitom musí být dokumentovány dle celé řady interních předpisů. Procesní řízení je způsob, jak zajistit, aby se na nic nezapomnělo.

Krok třetí: integrujte

Vyplatí se hned od začátku myslet nejen na aktuální, ale i na budoucí potřebu propojení nového systému s jinými provozními i specializovanými klinickými systémy. Moderní přístupy k integraci podnikových systémů jsou založeny na servisně orientované architektuře (SOA) a použití integrační platformy s podnikovou sběrnicí, která bude sloužit jako centrální komunikační uzel a arbitr pro případné spory s jednotlivými dodavateli při nefungující komunikaci jednotlivých systémů. Je možné vybírat z široké palety komerčních i open-source integračních platforem, nicméně obvykle je výhodné, pokud platforma podporuje i mezinárodní non-XML zdravotnické formáty, zejména tedy DICOM a HL7 verze 2. Veškeré nově pořizovaný software musí podporovat automatickou komunikaci s okolím a i u stávajících systémů je nutné se připravit na odpovídající investici, která dle složitosti vazby může být od desítek do stovek tisíc korun.

Krok čtvrtý: rozdělte kulový blesk

Vzhledem k tomu, že stávající monolity klinických informačních systémů obsahují celou řadu modulů, jejichž funkce lze již dnes mnohem lépe zajistit specializovanými softwarem, je vhodné rozplánovat implementaci nového klinického informačního systému do několika fází. Na začátku by ze stávajícího systému měly být „odříznuty“ agendy, u nichž je to principiálně možné, protože mají jasně definovatelné rozhraní – laboratoře, transfuzní stanice, kuchyň, lékárna, prádelna a podobně. Pokud dochází k ručnímu přepisu výkazů pro zdravotní pojišťovnu administrativními pracovníky, pak je možné rozdělit implementaci nového systému na část klinickou a část výkaznictví, případně dokonce zachovat starý systém pouze pro výkaznictví. Pokud jsou žádanky vyplňovány sestrami a ošetřovatelská dokumentace není vedena ve stávajícím systému, je možné v předstihu oddělit od starého systému i tyto žádanky a zajistit pouze zpětný tok výsledků. Lze samozřejmě vymyslet i další řezy dle aktuální situace v dané nemocnici. Oddělované systémy by měly být propojeny dle principů SOA přes integrační platformu.

Krok pátý: vyberte si nový KIS

Teprve v této fázi by měla nemocnice začít vybírat nový klinický informační systém. Podrobně zpracovaná analýza procesů a používaných formulářů, znalost integračních vazeb a doporučení nemocniční skupiny pro vedení zdravotnické dokumentace poskytují základní vstupy pro formulaci požadavků. Marketingová tvrzení dodavatelů klinických informačních systémů se mohou značně lišit od skutečností a jejich deklarace o podpoře například ošetřovatelské dokumentace se vůbec nemusí slučovat s představou nemocnice o vedení této dokumentace. Rovněž použití některých funkcí nemusí být pro klinické pracovníky dostatečně ergonomické, a proto by měla nemocnice trvat na předvedení všech požadovaných funkcí a vyčlenit pro jejich posouzení pracovníky s odpovídající kvalifikací, ale i s rozhodovací pravomocí a schopností vybrané řešení prosadit v podmínkách daného zařízení. V neposlední řadě je potřeba posuzovat budoucího dodavatele tohoto klíčového systému i z dalších hledisek. Kromě splnění požadavků na funkce a integraci systému, jsou to také reference dodavatele, jeho stabilita, dlouhodobá strategie působení na trhu v ČR a schopnost vyčlenit pro projekt v čase realizace odpovídající počet pracovníků.
Vzhledem k tomu, že zavedení nového informačního systému je organizačně rozsáhlá akce, je nutné při její přípravě pamatovat i na dostatečné personální zajištění nemocničním oddělením informatiky, klinickými i neklinickými pracovníky.
Toto kritérium může být částečně zmírněno, pokud je výběrové řízení cíleno na výběr nikoliv dodavatele klinického informačního systému, ale na výběr integrátora. Ten ve své režii zajistí řadu činností, zejména implementaci integrační platformy a vyjednání integračních rozhraní s dodavateli dílčích systémů, případně je schopen facilitovat i samotný výběr nového klinického systému dle skutečných potřeb nemocnice. Pro poslední jmenovanou činnost musí integrátor disponovat pracovníky s odpovídajícími zkušenostmi a zároveň nesmí být personálně ani majetkově propojen s žádným z výrobců zvažovaných klinických informačních systémů.

Zdeněk Hřib
Autor působí jako senior business consultant společnosti Aquasoft.